Nefrolitíase

A nefrolitíase é conhecida popularmente como pedra nos rins, mas também pode ser chamada de urolitíase, litíase urinária, litíase renal ou cálculo renal. A sua definição é a presença de cálculo(s) em qualquer parte do sistema urinário.

Estima-se que a urolitíase acometa entre 3 e 7,1% das mulheres e entre 8 e 19% dos homens, sendo que esse problema de saúde está entre as 10 principais queixas das salas de emergências. Nos últimos anos vem observando um aumento na formação de pedras no sexo feminino que parece estar gerando uma diminuição na relação masculino/feminino.

A faixa etária que mais ocorre formação de cálculos está entre os 30 e 40 anos de idade, porém antes dos 20 anos é incomum. Acredita-se que 12% da população apresentará algum episódio de litíase até os 70 anos de idade. Após a primeira crise de cólica renal, entre 30% e 50% desses pacientes apresentarão uma nova crise em até 10 anos.

A litíase renal tem etiologia multifatorial, ou seja, envolve tanto fatores ambientais como genéticos. Algumas doenças como hipertensão, obesidade, diabetes e dislipidemias (colesterol alterado) são fatores de riscos comprovados no processo de formação de cálculos.

Tipos de cálculo renal

O tipo de cálculo mais comum é o de cálcio, sendo que representa por volta de 80% dos cálculos. A estrutura é composta principalmente por oxalato de cálcio (75%) e em menor representatividade por fosfato de cálcio (5%).

Os 20% restantes dos cálculos são formados por ácido úrico, estruvita e cisitna. Os cálculos de ácido úrico ou estruvita somam 10% a 15% e os de cistina representam menos de 5%.

Fatores de risco

Existem vários fatores de riscos associados a nefrolitíase, sendo que os principais são:

1. Familiar: Ter familiares como pais ou irmãos com histórico de cálculo renal aumenta o risco de desenvolver esse problema de saúde. O fator genético tem um papel importante assim como o estilo de vida e hábitos alimentares semelhantes.
2. Dietético: O consumo excessivo de sódio (sal), proteína animal, açúcar, oxalato e ácido úrico pode aumentar o risco de desenvolver cálculos renais. Um ponto interessante é em relação ao cálcio da dieta, pois o excesso como a restrição estão associados a nefrolitíase.
3. Obesidade: O excesso de peso e a obesidade estão associados a um risco maior no processo de desenvolvimento de cálculos devido serem responsáveis pela presença de um baixo pH urinário.
4. Baixo consumo hídrico: A hidratação inadequada é responsável pela baixa diluição dos componentes da urina que por sua vez favorece a cristalização.
5. Medicamentos: Alguns medicamentos como diuréticos suplementos de cálcio, vitamina C ou D em excesso e alguns antibióticos podem aumentar o risco de formação de cálculos renais.
6. Patologias: Algumas doenças como hiperparatireoidismo, distúrbios metabólicos como gota, infecções urinárias recorrentes, doença renal crônica, doenças intestinais e cirurgias (bariátrica, ressecção intestinal) que afetam absorção de nutrientes estão associadas a um risco maior de urolitíase.

Apresentação clínica da cólica renal

A crise de cólica renal ocorre em razão da dilatação do sistema coletor e/ou deslocamento do cálculo pelo ureter.

A dor ocorre na região lombar ou no flanco de forma intensa e intermitente podendo irradiar para a região inguinal e testículos em homens e para grandes lábios em mulheres. De acordo a migração do cálculo, a dor pode ser suprapúbica e gerar intenso desconforto miccional.

A cólica renal frequentemente é lancinante, sendo uma das dores mais intensas observadas na clínica médica, comparável à dor da dissecção aguda da aorta, da pancreatite e do infarto agudo do miocárdio. Segundo mulheres que já foram parturientes, relatam que a dor de cólica renal é “pior do que a dor do parto”.

Os pacientes podem apresentar náusea, vômito e diarreia, sendo que, aqueles que apresentarem pielonefrite associada, podem ter febre e calafrios.

A hematúria (sangue na urina) pode estar presente no exame simples de urina, ou ser informado pelo próprio paciente quando macroscópica. Na prática clínica é observado hematúria macroscópica (sangue visível na urina) entre 10% e 30% dos casos.

Diagnóstico

Na crise de cólica renal a tomografia computadorizada, sem contraste, é o exame de escolha, pois é capaz de determinar a localização, o tamanho e a densidade do cálculo, além de ajudar em diagnósticos diferenciais.

A tomografia computadorizada é capaz de identificar cálculos radiopacos que são constituídos por cálcio, estruvita ou cistina e radiotransparentes que são constituídos por xantina, ácido úrico ou triantereno. A exceção é observada em pacientes HIV-positivo, que podem apresentam cálculos radiotransparente gerado por um dos medicamentos do tratamento, sendo necessário a utilização de contraste para visualização, uma vez que esses cálculos não causam obstrução significativa por serem pequenos.

Em locais onde a tomografia não está disponível, deve ser realizado US de abdome e Rx simples de abdome.

O exame de urina com cultura também é importante durante a crise para afastar infecção urinária simultânea ou pielonefrite. Pode ser necessário a realização de hemograma e PCR (proteína C reativa) em casos de dúvida em relação ao processo infeccioso.

Os pacientes devem ser acompanhados após o controle da crise de cólica renal visando identificar a causa da formação do cálculo através de estudo metabólico e, se possível, realizar análise constitucional do cálculo.

Tratamento

O tratamento durante a crise de cólica renal é sintomático (controle da dor) na maioria das vezes, exceto quando não há resposta ao manejo álgico ou em situações especiais como rim único que é necessário intervenção cirúrgica.

Após o controle da cólica renal, o paciente será acompanhado em consultório onde seguirá a investigação da causa da formação dos cálculos, instituir tratamento medicamentoso para estimular eliminação do cálculo ou direcionar para cirurgia eletiva em caso de cálculos maiores que 10mm.

Com o diagnóstico firmado em relação ao tipo de cálculo será iniciado o tratamento visando a prevenção de formação de novos cálculos.

Recomendações gerais

Certas medidas preventivas são recomendadas para todos os pacientes com nefrolitíase, independente do tipo de cálculo ou fatores de riscos individuais, como:

1. Ingestão de líquidos: Existe uma recomendação geral de consumo entre 2 e 3 litros de água por dia, de forma distribuída ao longo do dia, visando uma diurese entre 2 e 2,5 litros por dia. Para considerar essa meta batida o paciente precisa apresentar uma densidade urinária menor que 1.010.
2. Dieta balanceada: Uma dieta ideal deve ser rica em vegetais e fibras. A sua composição visa uma quantidade de cálcio entre 1 e 1,2g/dia, sódio (sal) entre 4 e 5g/dia e proteína animal limitado entre 0,8 e 1g/kg/dia.
3. Estilo de vida: Realizar atividade física regularmente visando manter o índice de massa corpórea normal e evitar desidratação.
4. Não tome medicamentos por conta própria.
5. Se apresentar uma crise de cólica renal busque um centro de atendimento de urgência e emergência médica.
6. Tenha um acompanhamento regular com o seu médico.

Referência bibliográfica

1- Condutas em Nefrologia Clínica e Diálise, Primeira Edição, 2022. Editora Manole. Pag.188-214.

2- Nefrologia no Dia a Dia, Primeira Edição, 2022. Editora Rubio Ltda. Pag. 191-195.

3- Nefrologia, Primeira Edição, 2022. Editora Atheneu. Pag. 423-435.

4- Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos, Sexta Edição, 2018. Editora Guanabara Koogan LTDA. Pag. 509-523.

5- Litíase Renal, Primeira Edição, 2015. Editora Balieiro. Pag. 1-90.

6- Urologia, Primeira Edição, 2014. Editora Atheneu. Pag. 143-151.

7- Nefrologia, Terceira Edição, 2011. Editora Manole. Pag. 247-264