Doença Renal Crônica

A doença renal crônica (DRC) é estimada entre 8% e 16% da população mundial. Nos EUA cerca de 13% da população apresenta algum grau de perda de função renal enquanto no Brasil acomete entre 3% e 14%.

A DRC é definida por alterações estruturais e/ ou funcionais dos rins de forma progressiva e irreversível por mais de 3 meses, sendo que as principais alterações estruturais e funcionais são:

• Proteinúria
• Albuminúria
• Alterações do sedimento urinário (hematúria, leucocitúria, cilindros hemáticos e leucocitários)
• Alterações eletrolíticas secundárias a lesões tubulares renais
• Alterações histológicas renais (diagnosticadas em biópsia renal)
• Anormalidades estruturais renais em exame de imagem
• História de transplante renal

O melhor indicador de função renal é a taxa de filtração glomerular (TGF), sendo que a doença renal crônica é definida quando há uma TFG menor que 60ml/min/1,73m², ou TFG ≥60ml/min/1,73m² acompanhado de um marcador de lesão renal (proteinúria e/ou hematúria glomerular).

Apresentação Clínica

Nas fases iniciais da DRC o paciente normalmente é assintomático devido a capacidade adaptativa dos rins em relação a perda progressiva dos néfrons (“unidade filtrantes”). No evoluir da doença renal crônica, o paciente pode apresentar hipertensão, edema, proteinúria (“espuma na urina”), hematúria (“sangue na urina”), fadiga, redução do apetite, náuseas e vômitos, perda de peso, anemia, dificuldade de concentração entre outros sinais e sintomas.

Na ultrassonografia os rins podem estar diminuídos e sua ecogenicidade pode estar aumentada.

Devido a maioria dos pacientes com DRC serem assintomáticos nas fases iniciais da doença, a triagem ativa pode ter um papel importante na detecção e tratamento. Os testes recomendados são:

• Taxa de filtração glomerular
• Relação albumina/ creatinina urinária (amostra isolada)

A triagem é recomendada para pessoas com idade superior a 60 anos, para portadores de diabetes ou hipertensão e pessoas com história familiar de doença renal.

Recomenda-se encaminhar ao serviço especializado de nefrologia todos os pacientes com taxa de filtração glomerular <30mL/min/1,73m² (estágios G4 e G5), com queda rápida e sustentável da TFG, com proteinúria maior que 500mg/24h, com Albuminúria maior que 300mg/g, com hematúria glomerular (dismorfismo eritrocitário presente), DRC com hipertensão refratária ou calculose renal recorrente.

Classificação da DRC

Após o diagnóstico de doença renal crônica, o próximo passo é determinar a classificação/ estágio da doença de acordo com a taxa de filtração glomerular do paciente.

A técnica mais precisa para calcular a taxa de filtração glomerular é através da determinação da taxa de depuração (clearance) de marcadores exógenos que passam pelo glomérulo livremente, e não são reabsorvidos e nem secretados pelo túbulo. Um desses marcadores é a inulina, porém requer a permanência hospitalar do paciente por algumas horas para permitir a infusão continua desse marcador e aferição de sua concentração. Devido a dificuldade de realização é realizado apenas em projetos de pesquisa.

A creatinina sérica ainda é universalmente utilizada na avaliação da TFG apesar das suas limitações. A análise da creatinina sérica isoladamente, para avaliação da função renal, é limitante devido o marcador superar o seu limite superior da normalidade quando já ocorreu uma queda da taxa da filtração glomerular em 40% em relação ao normal, ou seja, temos 60% da TGF.

A análise do clearance de creatinina permite uma avaliação mais precisa da TFG, porém a presença de secreção tubular da creatinina faz com que seu resultado seja um pouco superestimado. Para realização desse exame é necessário a coleta de urina pelo período de 24 horas, porém está sujeito a erros de coleta como esvaziamento incompleto da bexiga por alterações funcionais (bexiga neurogênica), obstrução (hipertrofia prostática), escape (incontinência urinária), ou simplesmente pelo fato do paciente esquecer que está realizando a coleta e urinar no vaso sanitário perdendo parte do material.

Atualmente a taxa de filtração glomerular é estimada por equações que levam em consideração a creatinina sérica e outros parâmetros como idade, gênero e etnia. As fórmulas mais usadas para calcular a TFG são:

• Cockroft-Gault
• MDRD
• CKD-EPI

As três fórmulas têm limitações, porém a mais utilizada é CKD-EPI que é mais recente e reconhecida como mais adequada do que as outras duas devido ser criada de um estudo com mais de 8 mil pacientes. No site da Sociedade Brasileira de Nefrologia encontra-se as três fórmulas que podem ser facilmente encontradas clicando nesse link (https://www.sbn.org.br/profissional/utilidades/calculadoras-nefrologicas).

Causas de Doença Renal Crônica

A doença renal crônica, em ±70% dos casos, é secundária a hipertensão, diabetes, doenças glomerulares e doença renal policística autossômica dominante.

O restante dos casos de DRC é secundário a doenças vasculares (nefropatia isquêmica, esclerodermia, síndrome hemolítico-urêmica), anormalidade metabólicas (nefrolitíase, nefrocalcinose), anormalidades tubulointersticiais (refluxo vesicoureteral, nefrite intersticial crônica, rim do mieloma, nefrotoxicidade de drogas), vasculites (poliangeíte microscópica, granulomatose de Wegner, arterite de Takayasu), tumores (tumor de Wils, linfoma renal) e doenças hereditárias não císticas (síndrome de Alport, doença de Fabry).

No Brasil, segundo o Censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia 2022, temos a seguinte distribuição da doença de base nos pacientes em diálise:

• 33% secundário a hipertensão
• 32% secundário a diabetes
• 6% secundário a glomerulonefrite
• 4% secundário a doença policística
• 13% outras causas
• 10% indefinido

Tratamento

O tratamento sempre é direcionado tendo como base a causa da doença renal crônica para definir as estratégias terapêuticas para o tratamento conservado. As metas do tratamento são:

• Retardar a progressão da DRC
• Prevenir complicações
• Atuar nas comorbidades presentes
• Preparar o paciente para terapia renal substitutiva se for o caso

Cuidados importantes que todos os pacientes com DRC devem ter:

• Evitar uso de anti-inflamatórios
• Evitar uso de contrastes radiográficos iodados
• Recomenda-se não usar gadolíneo em pacientes com TFG <30mL/min/1,73m² devido ao risco de desenvolver fibrose sistêmica nefrogênica
• Substituir metformina se TFG <30mL/min/1,73m²
• Realizar dosagem de creatinina sérica, com estimativa da TFG, e albuminúria pelo menos uma vez por ano

Referências bibliográficas utilizadas pelo autor

1- Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolíticos, Sexta Edição, 2018. Editora Guanabara Koogan LTDA. Pag. 743-754.

2- Condutas em Nefrologia Clínica e Diálise, Primeira Edição, 2022. Editora Manole. Pag. 270-293.

3- Nefrologia, Primeira Edição, 2022. Editora Atheneu. Pag. 313-328.

4- Nefrologia no Dia a Dia, Primeira Edição, 2022. Editora Rubio Ltda. Pag. 227-233.

5- Site da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) acessado em 05/09/2023. Censo Brasileiro de Nefrologia (censo-sbn.org.br)